学术交流
骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识(第2版)

骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识(第2版)
 

中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会  国际冲击波医学学会中国部


 

    自20世纪90年代初文献报道应用体外冲击波技术促进骨折愈合以来[1],国内外有关该技术治疗骨肌疾病的报道逐渐增多,并已成为研究热点[2-12]。近年来,通过不断深入研究及完善,该技术已成为一种新疗法“体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)”[13]。由于该疗法具有微创、安全、有效的特点,已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用。然而,ESWT临床应用不规范,治疗关键技术和治疗方案不统一,导致ESWT无法更好地推广应用。为此,2014年6月,中国冲击波医学专业委员会组织专家参考国际、国内最新文献,结合国内实际情况,经过多次讨论后制定《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识(第一版)》[14],为规范该疗法在国内的推广应用提供指导意见。近年来,ESWT快速发展,积累了大量新的治疗经验和研究成果,2016年10月,国际冲击波医学学会更新了ESWT的适应证和禁忌证。为进一步推动体ESWT的规范化应用,促进冲击波医学的发展,经中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会暨国际冲击波医学学会中国部组织专家讨论,对《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》(第一版)进行修订,增加了ESWT的适应证,补充完善了与适应证相对应的临床应用指南,调整了部分治疗参数。
 

1 ESWT物理学特性及生物学效应
    冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波,会引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。ESWT物理特性包括:①机械效应,即当冲击波进入人体后,在不同组织的界面处所产生的效应;②空化效应,即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动,当冲击波强度超过一定值时,发生的生长和崩溃所产生的效应;③热效应,即冲击波在生物体内传播过程中,其振动能量不断被组织吸收所产生的效应[13]
1.1 描述冲击波常用的物理参数 冲击波压力分布的测量需要不同的物理参数,主要参数有:冲击波能量、压力场和能流密度。冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/时间函数进行时间积分后,再进行体积积分后算出的,单位为毫焦(mJ);压力场是环绕治疗头的对称轴区域,不同类型的冲击波治疗机压力场也不同,液电式冲击波场呈椭圆形,电磁式冲击波场呈纺锤形,压电式冲击波场呈圆形,单位为兆帕(MPa)1 MPa=10 bar;能流密度(energy flux density,ED)是描述冲击波能量的最常用参数,描述单位面积能量的集中度,计量单位用毫焦/平方毫米(mJ/mm2)表示。
1.2 冲击波波源的产生方式和传递形式
1.2.1 产生方式 ①液电式冲击波源;②压电晶体冲击波源;③电磁式冲击波源;④气压弹道式冲击波源。
1.2.2 传递形式 冲击波波源能量的传递形式可分为聚焦式、发散式、平波、水平聚焦等。如图1所示。
   
        
         a                  b                c                    d                             
图1 冲击波波源能量的传递形式
注:a:聚焦式冲击波;b:发散式冲击波;c:水平聚焦式冲击波;d:平波式冲击波

1.3 冲击波生物学效应 ①组织损伤修复重建作用[15-23];②组织粘连松解作用[15];③扩张血管和血管再生作用[24,25];④镇痛及神经末梢封闭作用[26-28];⑤高密度组织裂解作用[29,30];⑥炎症及感染控制作用[2,31-34]

2 ESWT适应证、禁忌证及不良反应
2.1 ESWT适应证
2.1.1 适应证 ①骨组织疾病:骨折延迟愈合及骨不连、成人股骨头坏死、应力性骨折;②软组织慢性损伤性疾病:冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、股骨大转子滑囊炎等。
2.1.2 相对适应证 骨性关节炎、骨髓水肿、胫骨结节骨软骨炎、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、髌腱炎、弹响髋、肌痉挛、肌肉拉伤、腕管综合征、骨坏死性疾病(月骨坏死、距骨坏死、舟状骨坏死)、骨质疏松症等。
2.2 ESWT禁忌证
2.2.1 整体因素
2.2.1.1 禁忌证 ①出血性疾病:凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血,未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT;②血栓形成患者:该类患者禁止使用ESWT,以免造成血栓栓子脱落,引起严重的后果;③生长痛患儿:生长痛患儿疼痛部位多位于骨骺附近,为避免影响骨骺发育,不宜行ESWT;④严重认知障碍和精神疾病患者。
2.2.1.2 相对禁忌证 以下疾病在使用高能聚焦式冲击波治疗机时为相对禁忌证,而低能量冲击波治疗机不完全受以下禁忌证限制。①严重心律失常患者;②严重高血压且血压控制不佳患者;③安装有心脏起搏器患者;④恶性肿瘤已多处转移患者;⑤妊娠者;⑥感觉功能障碍患者;⑦其他。
2.2.2 局部因素 禁忌证:①肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者;②体外冲击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者、位于肺组织者;③骨缺损>2 cm的骨不连患者;④关节液渗漏的患者:易引起关节液渗出加重;⑤其他。
2.3 ESWT不良反应 ①治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血;②治疗部位疼痛反应增强;③治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退。

3 ESWT能量选择和定位方法
3.1 ESWT能量选择 进行冲击波治疗时,关键是将适宜的能量作用于准确的部位。采用适宜的能量和选择准确的部位直接决定疾病的治疗效果。能量过低达不到治疗效果,而能量过高则产生不良反应。按能量等级将冲击波划分为低、中、高三个能级:低能量范围为0.06~0.11 mJ/mm2;中能量范围为0.12~0.25 mJ/mm2;高能量范围为0.26~0.39mJ/mm2,可根据设备制造商提供的不同能量参数范围、换算方式换算成能流密度[13]
按照ESWT能量划分,低能量和中能量多用于治疗软组织慢性损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表性骨不连;高能量多用于治疗位置较深的骨不连及骨折延迟愈合和股骨头坏死等成骨障碍性疾病。
按照ESWT波源传递方式划分,聚焦式冲击波、水平聚焦式冲击波多用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性疾病;发散式冲击波多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、浅表的骨及软骨损伤疾病及缓解肌肉痉挛;平波式冲击波多用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、伤口溃疡和瘢痕等。
3.2 ESWT定位方法 准确的定位是ESWT取得良好疗效的前提,常用的定位方法有体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位和MRI结合体表解剖标志定位。
(1)体表解剖标志结合痛点定位是根据患者痛点及局部解剖标志进行定位的方法,常用于慢性软组织损伤疾病定位,如肱骨内上髁炎、肱骨外上髁炎等。
(2)X线定位是通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合,主要用于骨组织疾病定位,如骨不连、股骨头坏死等。
(3)超声定位是通过超声检查确定治疗部位的定位方法,可用于骨、软组织疾病定位,如肱二头肌长头肌腱炎、跟腱炎、冈上肌腱炎等。
(4)MRI结合体表解剖标志定位是根据患者MRI影像学表现及局部解剖标志进行定位的方法,常用于骨、软骨疾病定位,如距骨骨软骨损伤、骨髓水肿、应力性骨折等。
定位时,治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干、肺组织,同时应避免内固定物遮挡。

4 骨肌疾病ESWT临床应用指南
4.1 骨不连及骨折延迟愈合
4.1.1 适应证 适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。禁忌证:除全身禁忌证外,大段骨缺损、急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连者。
4.1.2 定位方法 采用X线定位,使用聚焦式冲击波治疗时,通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合;使用发散式冲击波治疗浅表部位骨不连时,根据X线定位结果于体表做好标记。如有内固定物存在,选择治疗点时,应避开内固定物的位置。每次治疗的治疗点最好不重复,以免损伤皮肤。每更换一个治疗点前,应进行X线定位。
4.1.3 治疗方法 患者体位以舒适方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。反射体或治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧,同时应避开内固定物位置,如病变特殊,可根据病变部位及临床经验选择反射体或治疗头的位置,以有利于病变部位吸收最大能量冲击波为原则。治疗区域必须涂抹耦合剂,不能有空气存在,以免损伤皮肤。
通常采取适量多次法,根据骨折部位不同,选择不同的能流密度,疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则,在后续的治疗过程中逐步增强冲击波能量。位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机,治疗参数为0.25~0.39 mJ/mm2;位置较浅的骨不连也可采用发散式骨科冲击波治疗机,治疗参数为0.15~0.30 mJ/mm2。每次治疗选择2~4个治疗点,每个点冲击1000次,共冲击2000~4000次,每次治疗间隔1天,5~10次治疗为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2~3个月,在治疗前及治疗后3、6、12个月,摄正侧位X光片或行CT检查,了解骨折愈合情况[12,23,35-41]
4.2 股骨头坏死
4.2.1 适应证 成人早期股骨头坏死,股骨头未塌陷者(ARCOⅠ期、Ⅱ期)。相对适应证:ARCOⅢ期及部分Ⅳ期股骨头坏死者,不愿或不能手术;股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者;髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。
4.2.2 禁忌证 除全身禁忌证外,局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。
4.2.3 定位 采用X线及超声定位,但需结合MRI检查所示坏死区域确定治疗部位,要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死部位准确耦合。治疗中应随时监视定位,及时纠正治疗点漂移。
4.2.4 治疗方法 患者取卧位,反射体置于髋关节侧方或前方,注意避开重要血管神经组织,如有内固定物应避开,治疗应由低能级开始,根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级,能流密度为0.20~0.35 mJ/mm2,同时在治疗过程中,应定时使用X光透视或超声进行准确定位。
通常采用适量多次法,以股骨头坏死部及其边缘为治疗点,每次治疗一般选2~3个治疗点,每个点冲击1000次,每天或隔1天治疗1次,5次为一疗程,冲击总量为8000~15 000次。可根据病情适量增加。
患髋3个月内不负重,半年内减少负重。建议治疗5~8个疗程,间隔2~3个月,患者分别在治疗前、治疗后3、6、12个月摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查,了解股骨头坏死变化情况[42-49]
4.3 骨髓水肿
4.3.1 适应证 经MRI检查,证实为骨髓水肿患者。
4.3.2 禁忌证 骨感染、骨肿瘤、血液系统疾病造成的骨髓水肿表现。
4.3.3 定位 骨髓水肿只能依靠MRI检查发现,根据MRI影像结合体表标志确定水肿区域,同时注意避开重要的血管和神经。
4.3.4 治疗方法 根据水肿区域大小,选取2~5个治疗点,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为0.18~0.25 mJ/mm2,每个点冲击800~1500次。间隔3~5天治疗1次,5次为一疗程。疗程结束后3个月行MRI检查,了解病变进展,可行多疗程治疗。治疗期间避免其他可能导致骨髓水肿加重的因素刺激[50,51]
4.4 胫骨结节骨软骨炎
4.4.1 适应证 确诊为胫骨结节骨软骨炎的患者。
4.4.2 禁忌证 局部骨感染、骨肿瘤、皮肤破损、髌韧带撕裂。
4.4.3 定位 一般采用X线定位结合痛点定位,
4.4.4 治疗方法 患者仰卧位,患肢伸直。一般建议使用发散式冲击波进行治疗,使用聚焦式冲击波治疗时,应注意避免焦点作用于生长骨骺。根据患者对疼痛的敏感程度逐渐增加能级,能流密度为0.10~0.18 mJ/mm2,以痛点为中心进行治疗,每次治疗冲击1000~2000次,隔3~5天治疗1次,5次为一疗程。可行多疗程治疗,治疗期间患肢避免过度活动[52,53]
4.5 距骨骨软骨损伤
4.5.1 适应证 踝关节疼痛及其功能障碍,MRI诊断为尚未发生距骨塌陷HeppleⅠ~Ⅲ期的距骨骨软骨损伤,软骨下骨局限性水肿和(或)坏死,无巨大囊性变患者。
4.5.2 禁忌证 除全身禁忌证外,距骨急性损伤、感染或巨大骨囊肿。
4.5.3 定位 采用MRI结合解剖标志定位,患者取坐位或仰卧位,患足固定在支架或枕头上,充分暴露治疗部位。以MRI所示损伤区域在体表对应部位为定位点,压痛点作为附加定位点。
4.5.4 治疗方法 治疗应以定位点为中心,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为0.18~0.25 mJ/mm2。通常采用多次治疗法,每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击1000次,共冲击2000~3000次。间隔1天,治疗5次为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2个月。患者分别在治疗前及治疗后6、12个月行踝关节MRI检查,了解病变情况[54-56]
4.6 应力性骨折
4.6.1 适应证 诊断为应力性骨折,或存在明确过度劳损病史,出现明显骨痛患者,经MRI检查,发现有局部骨膜反应者也可适用。
4.6.2 禁忌证 病理性骨折、骨折有明显移位、局部软组织损伤。
4.6.3 定位 根据X线或MRI检查结果,结合痛点定位确定体表治疗位置。使用发散式冲击波治疗浅表部位时,治疗前根据X线定位结果于体表做好标记;使用聚焦式冲击波治疗时,通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合。
4.6.4 治疗方法 患者体位以舒适方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧。治疗区域涂抹耦合剂,避免损伤皮肤。治疗参数为0.10~0.25 mJ/mm2。每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击800~1000次,共冲击2000~3000次,每次治疗间隔1天,4~6次治疗为一疗程。治疗后2个月行X线或MRI检查,观察骨折愈合情况,必要时可行多疗程治疗。治疗期间避免骨折部位过度负重[57,58]
4.7 肱二头肌长头肌腱炎
4.7.1 适应证 确诊为肱二头肌长头肌腱炎者。
4.7.2 禁忌证 局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。
4.7.3 定位 患者取坐位或仰卧位,通过屈肘及外旋上臂,使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管、神经。
4.7.4 治疗方法 按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为度,能流密度为0.10~0.14 mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击10002000次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[59-64]
4.8 冈上肌腱炎
4.8.1 适应证 确诊为冈上肌腱炎者。
4.8.2 禁忌证 局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。
4.8.3 定位 患者可取坐位或仰卧位,上臂中立位或轻度内旋,使冈上肌腱朝向肩关节上方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,有明显钙化者可结合X线定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管、神经。
4.8.4 治疗方法 按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为度,能流密度为0.10~0.24 mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击1500~3000次,有钙化灶者,可选择较高能流密度和冲击次数,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[64-70]
4.9 肱骨外上髁炎
4.9.1 适应证 确诊为肱骨外上髁炎者。
4.9.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区。
4.9.3 治疗方法 患者取坐位,按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为度,能流密度为0.10~0.18 mJ/mm2,每次冲击1500~2500次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程,在冲击波治疗以后一定要注意休息,治疗后疼痛得到缓解方能再次进行治疗[8,71-76]
4.10 肱骨内上髁炎
4.10.1 适应证 确诊为肱骨内上髁炎者。
4.10.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨内上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区,应尽量避开尺神经沟内的尺神经。
4.10.3 治疗方法 患者取坐位,患侧肘、肩关节屈曲,按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.18 mJ/mm2,每次冲击1500~2500次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程[75,77]
4.11 髌腱炎
4.11.1 适应证 确诊为髌腱炎者。
4.11.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用超声定位,在痛点寻找胫骨结节处,并探测病变深度及范围,进行标记。
4.11.3 治疗方法 患者取坐位,患肢屈曲,能流密度为0.12~0.20 mJ/mm2,每次冲击1000~2000次,冲击次数可根据病情增减,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程[78-80]
4.12 慢性跟腱炎
4.12.1 适应证 确诊为慢性跟腱炎者。
4.12.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用肌骨超声,对压痛点进行标记,应用肌骨超声在痛点寻找病灶区,并探测病变深度、范围及是否有钙化。
4.12.3 治疗方法 患者取俯卧位,膝关节伸直位,踝关节放松位,能流密度为0.12~0.20 mJ/mm2,每次冲击1500~2000次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程[81-84]
4.13 跖筋膜炎
4.13.1 适应证 确诊为跖筋膜炎者。
4.13.2 定位 采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,在足跟部触摸压痛点,以压痛点为治疗点,如有2个以上痛点,则分别给予治疗。研究表明使用超声准确定位可提高治愈率。
4.13.3 治疗方法 患者取下肢伸直坐位或俯卧位,能流密度为0.12~0.20 mJ/mm2,每次冲击1500~3500次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~6次为一疗程[71,85-88]
4.14 腱鞘炎
4.14.1 适应证 手(指)屈肌腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺侧腕屈肌腱鞘炎等。
4.14.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位。
4.14.3 治疗方法 能流密度为0.10~0.16 mJ/mm2,每次冲击1000~2000次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程[89-91]

5 总结
    由于科学技术的不断进步,疾病治疗技术的整体发展趋势是在精准的基础上微创及无创化。骨肌疾病ESWT正是这一趋势的产物,相信该疗法必将成为此类疾病治疗的重要手段及首选治疗方案。近年来,ESWT基础和临床研究不断深入,该疗法已逐渐扩展至心内科(用于治疗陈旧性心肌梗死[92,93])、泌尿外科(用于治疗慢性盆腔疼痛[94]、勃起功能障碍[95])、内分泌科(用于治疗糖尿病足[96])、烧伤整形外科(用于治疗皮下脂肪团[97]皮肤溃疡及软化瘢痕[98])、肿瘤科(用于肿瘤靶向治疗[99])、口腔科(用于治疗牙周、颌骨病变[100])等,展现出ESWT的广泛应用前景。由于其具有非侵入性、高效、费用低廉和易于被患者接受等显著优势,相信在不远的未来,ESWT必将发展成为一门新的学科——冲击波医学。由中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会主持修订的《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识(第二版)》,进一步拓展了ESWT的应用范围,规范了ESWT在临床的应用与研究。相信有关ESWT适应证、禁忌证、治疗方法、治疗参数及临床应用方案的建立,将更好地推动ESWT在临床的推广应用,对促进ESWT相关设备的生产具有重要意义。随着这一新技术的应用与研究的深入,必将促进冲击波医学在中国的传播与发展,为广大患者造福。

 
参与共识讨论和修改的专家(以姓氏拼音为序)
陈捷1,段小军2,黄振俊3,李培4,李平5,李玉军6,李云霞7,李众利8,刘惠林9,刘亚军6,满立波6,彭小文10,宋超11,宋林12,孙伟13, 孙建华14,孙银娣15,王刚16,邢更彦17,殷继超18,张利恒19,张建中20,张志杰21,朱毅22(1. 福建省立医院  康复科, 福州 350001;2. 第三军医大学西南医院  关节外科, 重庆 100038;3.中国人民解放军第309医院  康复科, 北京  100091;4.沈阳医学院附属中心医院  骨科, 沈阳  110024;5.山西医科大学第一医院  骨科, 太原 030001;6.北京积水潭医院  矫形外科, 北京  100035;7. 复旦大学附属华山医院  运动医学科, 上海  200040;8. 中国人民解放军总医院  骨科, 北京 100853;9. 中国康复研究中心  康复科, 北京 100068;10. 佛山市第一人民医院  康复科,佛山 528000;11. 昆明市第四人民医院  骨科, 昆明  650302;12. 厦门大学附属福州第二医院  康复科, 福州 350007;13. 中日友好医院  骨科, 北京 100029; 14. 江苏省中医院  针灸康复科, 南京  210029; 15. 西安市红会医院  康复科, 西安 710054;16. 沈阳军区总医院北方医院  康复科, 沈阳  110016;17. 中国武警总医院  骨科, 北京  100039;18. 西安市中医医院  中西医结合骨科, 西安  710021; 19. 吉林省人民医院  关节外科, 长春  130031;20. 首都医科大学附属北京同仁医院  足踝外科, 北京  100730;21. 河南省洛阳正骨医院  康复科, 洛阳  471002;22. 海南医学院第二附属医院  康复科, 海口  570102)
学术秘书:刘水涛(武警后勤学院附属医院  骨科, 天津 300162)


 
参考文献
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